SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENERIMA HIBAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ____________________________
Tempat/Tanggal Lahir : ____________________________
Pekerjaan : Ketua Yayasan ____________________________
Alamat : ____________________________
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ____________________________

Dalam hal ini bertindak selaku Ketua Yayasan ____________________________, berkedudukan di ____________________________, berdasarkan Akta Pendirian Yayasan Nomor _____ tanggal _____, yang dibuat di hadapan Notaris ____________________________, dan telah memperoleh pengesahan dari Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia.

Dengan ini menyatakan bersedia dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab untuk menerima hibah berupa sebidang tanah, dengan keterangan sebagai berikut:

Luas : _____ m²
Hak : Sertifikat Hak Milik Nomor _____
Surat Ukur : Nomor _____ tanggal _____
Letak : Jalan _____, Kelurahan _____, Kecamatan _____, Kabupaten/Kota _____, Provinsi _____
Batas-batas tanah:
- Sebelah Utara : ____________________________
- Sebelah Selatan : ____________________________
- Sebelah Timur : ____________________________
- Sebelah Barat : ____________________________

Tanah tersebut dihibahkan oleh:

Nama : ____________________________
Alamat : ____________________________
No. KTP : ____________________________
(selanjutnya disebut sebagai Penghibah).

Saya menyatakan bahwa tanah tersebut akan digunakan sepenuhnya untuk kepentingan Yayasan, sesuai dengan Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga Yayasan, serta tidak untuk kepentingan pribadi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

[Kota], [Tanggal Bulan Tahun]

Yang Membuat Pernyataan,

Materai Rp10.000,-
(tanda tangan & nama jelas)

Ketua Yayasan ____________________________

👉 Surat ini biasanya dilampirkan pada Akta Hibah di hadapan PPAT, sekaligus sebagai bukti bahwa Yayasan memang menerima hibah secara resmi.